כירורגית שד - ייעוץ, בדיקה וטיפול

פרופ' פפא הינו כירורג שד מומלץ למעלה מ- 35 שנה, מטפל ומלווה נשים הנמצאות בסיכון גבוה לפתח ממאירות שד עקב סיפור משפחתי או עקב נשאות גנטית, נשים שחלו בסרטן שד ונשים המעוניינות לבצע בדיקות תקופתיות שגרתיות.

פרופסור פפא משלב שיטה טיפולית רב מערכתית לאורך כל תהליך הבדיקה והטיפול. החל משלב המעקב, הגילוי המוקדם, הניתוח, והליווי התומך ארוך הטווח המשלב אשפוז, ההחלמה מהניתוח, הטיפול האונקולוגי והמעקב שאחריו.

כירורגית שד

תפקיד כירורג השד והטיפול הכירורגי בממאירות בשד

למעלה מ-5,000 נשים בישראל מאובחנות מדי שנה כחולות בסרטן השד.גם גברים יכולים לחלות בממאירות השד ביחס של 1 ל 100 לעומת נשים מדובר במחלה הממארת השכיחה ביותר בעולם המערבי. יחד עם זאת, המודעות הגוברת לבדיקות המקדימות, יחד עם השיפור הניכר בתחום הטיפול במחלה הכולל: כירורגיית השד, טיפולים אונקולוגיים, ביולוגיים וקרינה הפכו את סוג הסרטן הנפוץ הזה לכזה ממנו ניתן להחלים בשיעור גבוהה (עד 90% מהמקרים שנתגלו בשלב מוקדם). מהם גורמי הסיכון לסוג סרטן זה? כיצד ניתן לאבחן אותו בצורה הטובה ביותר? וכיצד פרופסור פפא משה יוכל לעזור לך? מוזמנת לעיין על כך במאמר שלפניך.

כירורג שד הוא הדמות המקצועית הראשונה אשר פוגשת את האישה, מבצעת בדיקות סקר בהתאמה ואף זו שמוצאת את התהליך הגידולי ומנווטת ראשונית את החולה בנבכי מחלתה. לכן יש שיש להבחין בין כירורג רגיל לבין כירורג שד. כירורג השד השתלם, למד ומכיר את מחלות השד השפירות והממאירות.

כירורג השד הוא חלק מצוות רב תחומי המוביל פעילות רב-תחומית עם מומחים בתחומים השייכים לטיפול כגון: אונקולוגיה, קרינה, פלסטיקה, פתולוגיה, גנטיקה ועוד. במסגרת הטיפול במחלות השד מושם דגש לא רק על הרמה המקצועית הרפואית אלא גם על רווחת החולה, תמיכה וליווי צמוד בכל שלבי האבחון וטיפול ומעקב לטווח קצר וארוך. תפקידו של כירורג השד , לאחר האבחון,  לתת תמיכה כוללת הן אנשי מקצוע והן אפשרות לקשר ישיר ומידי עם הצוות המטפל.

 

בדרך כלל לאחר גילוי הגידול הטיפול הראשוני יהיה הטיפול הכירורגי המיועד להסרת הגידול ובדיקת מעורבות בלוטות הלימפה. לעיתים בהתאם לשיקולי הצוות כתלות במאפייני הגידול הביולוגיים והאנטומיים נתחיל בטיפול כימותרפי/ביולוגי מה שנקרא טיפול נאואדגוונטי. לאחר סיום הטיפול המקדים תחזור החולה לכירורג השד להשלים את הטיפול הכירורגי הנדרש.

סרטן השד – מאפיינים

מדובר בגידול ממאיר שהתפתח מתוך תאי שד (כלומר – בעל יכולת התפשטות, פלישה והרס של רקמות סמוכות). בעיקרון מקורו באחד מ2 התאים המרכיבים את השד מערכת הצינורות האחראית להובלת החלב (ductal) ותאי האונות המייצרות את החלב (Lobula). מרבית הגידולים 75% מקורם בצינורות החלב.

בשלבים מתקדמים יכול הגידול בשד (מחלה מקומית) לפלוש לבלוטות הלימפה האזוריות (בית השחי – מחלה אזורית) או לכלי הדם ולהגיע משם לאברים מרוחקים (גידול גרורתי).מדע הרפואה המודרני טרם גילה בוודאות מוחלטת את גורמי הסיכון למחלה, אך ישנם סממנים מובהקים לפוטנציאל סיכון גבוה. אלו הם העיקריים שבהם:

  • חשיפה הורמונלית – בעיקר לאסטרוגן וגורמים הורמונליים שונים – למשל נשים שמעולם לא הניקו או ילדו, נשים שילדו לראשונה בגיל מאוחר יחסית, כאלו שקיבלו מחזור לפני גיל 12 ועוד.
  • חשיפה לקרינה מייננת.
  • מגדר – הסיכון לחלות בסרטן השד גבוה באופן משמעותי אצל נשים (פי מאה בקירוב). כאמור, כ-5,000 נשים חולות בסרטן השד מדי שנה בישראל, לעומת כ-50 גברים בלבד.
  • גיל – קרוב ל-80% מהחולות אובחנו בשנות ה-50 ואילך של חייהן. רק ב-6% מהמקרים מתגלה המחלה לפני גיל 40.
  • גנטיקה וסיפור משפחתי –בפחות מ10% מהנשים ישנו פגם גנטי מולד הניתן לזיהוי בבדיקה המעלה בצורה ניכרת את הסיכון לחלות בסרטן השד. לא כל הפגמים הגנטיים ידועים, בכ-5% מהנשים סרטן שד זוהה פגם גנטי בגנים הנקראים BRCA2‏ (Breast cancer 2 gene) ו- BRCA1‏ (Breast cancer 1 gene). בקרב נשים נשאיות הסיכון להתפתחות סרטן השד במשך ימי חייהן הוא כ-50-80%, לעומת כ-13% באוכלוסיית הנשים הכללית.

    חשוב לדעת שגן הBRCA  מעלה בעיקר את הסיכון לחלות בממאירות השד והשחלה אך במידה מסוימת גם גידולים במערכות הגוף האחרות. יש לחשוד להמצאות פגם זה קיים כאשר יש סיפור משפחתי של סרטן שד או שחלה, ובייחוד אצל קרובות משפחה מדרגה ראשונה: אם או אחות.  בנוסף גם סיפור משפחתי אצל מספר רב של קרובי משפחה בדרגות קרבה שונות מעלה את הסיכון אך לא במידה זהה לנשאות גנטית.

  • מבנה השד – נשים בעלות מבנה שד צפוף וכאלו שחלו באחת ממספר מחלות שד שאינן סרטן, נמצאות אף-הן בסיכון מוגבר.
  • אורח חיים – היעדר פעילות גופנית, השמנת יתר, עישון רב, שתיית אלכוהול מרובה ומאפייני אורח חיים לא בריא נוספים, מעלים גם-כן את הסיכון.

מיון ממאירות השד:

סרטן השד הן הצינורי- ductal  וגם הבלוטי -lobular מתחלק לשתי קטגוריות:
סרטן לא פולשני (Non-Invasive Carcinoma)
סרטן פולשני (Invasive Carcinoma).

השינויים מתא שד נורמלי לממאיר כוללים קשת של שינויים אשר בחלקים יכולים להראות על סיכון עתידי לפיתוח ממאירות או להוות כבר שינויים טרום טרום ממאירים דוגמת ductal Hyperplasia with Atypia – שהוא מצב שפיר (לא ממאיר) בו יש לתאים תכונות וקצב גידול השונים מהותית מהתא המקורי. מקרים אלו דורשים מעקב צמוד יותר, שימוש באמצעי הדמיה מתוחכמים יותר וכן לעיתים טיפול מונע מקובל למיין  את מידת התפשטות האנטומית המחלה (Staging) על פי 3 מאפיינים:
T – מידת החדירה של הגידול הראשוני
N – מספר בלוטות הלימפה המעורבות
M – הימצאות גרורות מרוחקות

ישנה שיטת מיון נוספת – ביולוגית אשר ממיינת את גידולי השד לפי תכונותיהם הביולוגיות וזאת לפי נוכחות קולטנים (רצפטורים) על פני התא. קולטנים הם למעשה איברי החישה והתקשורת של התאים . באמצעותם מקבל התא אינפורמציה כיצד להתנהל ולהתחלק. ישנם 3 קולטנים עיקריים לפיהן ממינים את גידולי השד: אסטרוגן, פרוגסטרון ו- HER2‏ (Human epidermal growth factor receptor 2) שהוא קולטן לגורם גדילה. ובהתאם לכך:

  • גידולים בעלי רצפטורים לאסטרוגן ופרוגסטרון
  • גידולים בעלי רצפטורים לאסטרוגן
  • גידולים בעלי רצפטורים ל אסטרוגן ו- HER2 
  • גידולים בעלי רצפטורים ל – HER2 
  • גידולים חסרי קולטנים triple negative – הנחשבים כצורה האלימה יותר

    השילוב של המין הביולוגי והאנטומי יקבעו את צורת הטיפול בגידול. ישנם כיום בדיקות נוספות דוגמת אונקוטסט ופרוסיגניה ואחרות שמטרתם לדייק עוד יותר את הטיפול בגידולים. כל זאת על מנת להגיע בסופו של דבר לטיפול אינדיבידואלי מותאם אישית.

 

אבחון סרטן השד

האבחון המוקדם של סרטן השד הוא הגורם העיקרי שיוביל להחלמה מהירה בשיעור גבוהה. לטובת אבחון שכזה הוחלט על בדיקות סקר המאפשרות את הגילוי המוקדם.
הן מורכבות משני סוגי בדיקות :

  • יעוץ ובדיקת רופא ידנית – רצוי על ידי כירורג שד
  • בדיקות דימות –  הבסיס הינה הממוגרפיה וכעזר לבדיקת הממו ניתן להשתמש בבדיקת הסונוגרם וההדמיה המגנטית הMRI

מתי להתחיל בבדיקות שד :

ההמלצה על ידי מערכת הבריאות היא שכל אשה בגיל 50 ומעלה תבצע בדיקה זו לפחות פעם בשנתיים, תקופת הגיל בין 40 ל50 נמצא במחלוקת לגבי הצורך בבדיקות סקר. בכל מקרה נשים שיש להם סיכון מוגבר כל שהוא רצוי שיתחילו כבר בבדיקות בגיל 40 תוך התייעצות עם כירורג השד. כאשר הסיכון הוא גבוה עקב נשאות או סיבות אחרות מומלץ להתחיל בבדיקות מגיל  30 ואף קודם בתדירות גבוהה יותר (לפחות פעמיים בשנה) אצל רופא המתמחה בבדיקת סרטן השד. לנשים אלו נציע בדיקות דימות מעבר לממוגרפיה כדוגמת MRI   ממוגרפיה עם חומר ניגוד

ערנות לעצמי = חשוב להיות ערניות לסימנים מקדימים, כגון הפרשה בעיר דמית, גושים בשד, שינויי צורה או גודל, שקעים, בלטים או גירודים בשד, שינויים בפטמה (כגון הפרשות, גושים, שקיעת הפטמה) ועוד. אין צורך להתבייש או לחשוש בכל מקרה של ספק גשו להיבדק!

התגלה ממצא בשד מה השלב הבא:

לאחר גילוי ממצא בשד תבוצע ביופסיה אשר תשלח לבדיקה פתולוגית ותאפשר לאבחן האם מדובר בגידול ממאיר.

התגלה סרטן השד – מה עכשיו?

אין  סיבה לפאניקה, קשה לקבל את הבשורה אך חשוב לדעת, לזכור ולהבין ולכן גם להרגע ולהקטין את הלחץ מאחר שרובן המכריע של הנשים מחלימות ממנו. לאחר הגילוי תבוצע הערכה קלינית של שלב הגידול האנטומי והביולוגי. השלב הסופי יקבע לאחר הפתולוגיה (לרוב לאחר הניתוח). לצורך הערכת השלב הקליני לאחר קבלת הביופסיה החיובית בהתאם לצורך יתבצעו בדיקות דימוי נוספות דוגמת:

  • הPET CT  – שמטרתה בגידולים שהתפשטו לבלוטות או גידולים אלימים יותר ביולוגית לבדוק באם היה פיזור לאברי הגוף המרוחקים.
  • ההדמיה המגנטית – ה MRI שמטרתה בגידולים מסוימים לקבוע את מידת התפשטת (מעורבות ) המחלה בשד.

 בשלב זה ייקבע השלב שבו נמצאת המחלה וייקבע הטיפול הנדרש.

מרכיבי הטיפול בסרטן שד

ניתוחמטרת הניתוח הינה הסרת הגידול הראשוני ודגימת בלוטות הלימפה בבית השחי. כיום מקובל לבדוק את בלוטת הזקיף/שומר בטרם יוחלט לדגום את בלוטות הלימפה של בית השחי. לעיתים נדירות יבוצע ניתוח לכריתת גרורות.

טיפול אונקולוגי קרינתי  – ניתנת כטיפול משלים לשם בקרה מקומית ומניעת חזרת הגידול. בחולות עם סרטן שד מוקדם ניתן כיום לתת קרינה תוך ניתוחית. לעיתים נדירות ניתנת הקרינה כטיפול פליאטיבי (Palliative therapy) אצל חולות עם סרטן שד מתקדם אוגרורתי.
טיפול אונקולוגי משלים טיפול זה בנוי כיום ממספר מרכבים אשר יכולים להינתן בשלוב יחד או רק מרכיב אחד מהם כתלות בשלב האנטומי והמאפיינים הביולוגים של הגידול:

כמותרפיה – הניתנת כטיפול תוך ורידי כטיפול מונע או טיפול מקדים וכן במקרי במחלה יש פרוטוקולים שונים המשלבים מגוון רב של כמותרפיות הניתנות כטיפול יחיד או בשילוב של תרופות  (טיפול משולב). בדרך ניתנים מספר מחזורי טיפול, כאשר בין כל מחזור טיפולי בהתאם לפרוטוקול שנבחר ישנה הפסקה. 

טיפול אנטי הורמונלי – טיפולים נוגדי הורמונים ניתנים לחולות שלהן גידול המתאפיין בקולטנים חיוביים לאסטרוגן ו/או לפרוגסטרון. יש 2 קבוצות של תרופות נוגדות הורמונים: מעקבות תחרותית של אסטרוגן –  דוגמת טמוקסיפן. הקבוצה השנייה מעכבת את האנזים שיוצר את האסטרוגן – מעכבי ארומאטאז  הטיפול בנוגדי אסטרוגנים יכול להיות משולב ונמשך כיום עד 10 שנים. 

טיפול ביולוגי – טיפולים אלו מכוונים כנגד תהליכים ביולוגים שזוהו כייחודיים ועוזרים להתפתחות הגידול הסרטני תוך פגיעה מינמלית ככל שניתן בתהליכים דומים בתאים בריאים . הטיפול הביולוגי כיום ניתן למינו בעיקר לשתי קבוצות:
נוגדנים חד שבטיים (מונוקלונליים) – חלבונים המיוצרים בשיטת ההנדסה הגנטית. הנוגדנים פוגעים באופן מכוון בקולטנים שהם החלבונים המבוטאים ביתר על פני קרום התא הממאיר, וכך מעכבים תהליכי גדילת התא הממאיר. דוגמת ההרצפטין והפרגטה כנגד הקולטן HER2.
מולקולות קטנות – דוגמת אלו שמעכבות טירוזין קינאז (Tyrosine kinase inhibitors). מולקולות קטנות אלו חודרות לפנים התא הסרטני ומעכבות הליכים אנזימטיים הקשורים להתרבות התא.

טיפולים אשר משפעלים את מערכת החיסון – אלו טיפולים חדשים המכוונים כיום בעיקר כנגד הגידולים מסוג Triple Negative  . באמצעות ההתפתחות של ההבנה של מערכת החיסון והתייחסותה האדישה לגידולים. פותחו כיום תרופות אשר מכוונות כנגד מנגנון הסבילות של מערכת החיסון ומשפעלות אותה כנגד הגידול ומתמודדות נגדו כפולש זר.

 

שורה תחתונה , בסיכומו של דברמכל שנאמר ברורה חשיבותו של  כירורג השד בניהול הסקר השגרתי לגילוי מוקדם של סרטן השד וכן  כעומד במרכז הניהול והטיפול של מחלות שד. הטיפול בסרטן השד דורש שיתוף פעולה בין תחומי רפואה דוגמת: כירורגיה, אונקולוגיה, דימות, פתולוגיה וכירורגיה פלסטית ותפקידו של כירורג השד כחלק חשוב מהצוות  לתאם ביניהן לאחר הגילוי הראשוני.  כמובן שהטיפול הכירורגי חייב להתבצע על ידי כירורג שד מיומן הבקיא בכל השיטות והאמצעים החדשים והמתחדשים לצורך הטיפול הניתוחי המיטבי במחלה.

אם את מחפשת כירורג שד מומלץ באמת, זהו בדיוק הזמן להכיר לך את פרופסור פפא, כירורג שד בתל אביב הנחשב לאחד מבכירי הכירורגיים בתחום השד שתמצאי בישראל. עם למעלה מ-35 שנות ניסיון, ניהול בעבר של המחלקה לכירורגיה אונקולוגית בבית החולים שיבא והקמה וניהול של מרכז מירב לבריאות השד בתל השומר. אלפי סיפורי הצלחה, זיהוי ושימוש  של שיטות טיפוליות מתקדמות ורב מערכתיות, וידע שיש רק למעטי מעטים.

דילוג לתוכן